Il sottoscritto _________________________________  nato a _____________________ Il __.__.____  a nome del gruppo teatrale__________________________________ dell’Istituto scolastico ______________________________________ con sede a ________________ Via___________________________  Tel. ______________ cell. _______________ fax _______________ e-mail ______________________ sito web ____________________  

C H I E D E 

di partecipare alla 2^ edizione della Rassegna teatrale “Sicilia bedda, Sicilia mia”, abbinata alla 6^ edizione di “CinemAvola” che si terrà ad Avola dal 4 al 9 maggio 2009. 

Alla presente si allega: 

• Titolo, autore e durata della commedia; 
• Copione dell’opera; 
• Elenco completo del cast artistico, curriculum del gruppo contenente nome, cognome e indirizzo e numero di telefono, indirizzo e-mail di riferimento; 
• due fotografie del gruppo a colori; 
• Scheda tecnica dello spettacolo.

Il sottoscritto ______________________________________, a nome del gruppo teatrale, autorizza l’organizzazione della 2^ edizione della Rassegna teatrale “Sicilia bedda, Sicilia mia” ad effettuare la ripresa audiovisiva dello spettacolo e la messa in onda su qualsiasi mezzo tecnico e/o tecnologia di trasmissione (via etere, cavo, satellite di ogni genere e tipo, MMDS, digitale, internet, etc.) e la registrazione su supporti magnetici, rinunciando a qualsiasi compenso per le attività sovra descritte.

Autorizza, altresì, con la presente il trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti della legge 675/96 e successive modifiche e integrazioni.

DICHIARA

• di aver preso visione del bando del Regolamento della manifestazione e di accettarlo incondizionatamente; 
• che il materiale di scena è conforme alle normative di sicurezza vigenti in materia.-

________,lì________ 

Il Legale Rappresentante

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